contoh formulir

Form 1

SURAT PERMOHONAN BANTUAN BIAYA PENINGKATAN MUTU PENDIDIKAN

                                                                 

                                                                  Jakarta, ……………..

                                                                          

       Kepada

Yth.  Gubernur Provinsi DKI Jakarta

 u.p. Kepala Seksi Dinas Pendidikan

        Kecamatan (Nama Kecamatan)

 di

         Jakarta

Yang bertanda tangan di bawah ini :

         

Nama                               :.............................................................................

Tempat, Tanggal Lahir    :............................................................................

Jenis Kelamin                 : Laki-laki/Perempuan*

Alamat                             : ….........…………………………………………….…......

RT/RW                            : .....................................................................……

Kelurahan                       : ………………….……...............................................

Kecamatan                      : …………………………………...................................

                                                 : Kota ………………………. Kode Pos …………….......

Dengan ini saya mengajukan permohonan Bantuan Biaya Peningkatan Mutu Pendidikan bagi Peserta Didik dari Keluarga Tidak Mampu melalui Kartu Jakarta Mahasiswa Unggul, dengan data sebagai berikut :

Nama PTN                       : ......................................................................

Jurusan di PTN               : ......................................................................

Alamat PTN                     : ......................................................................

                                         …...................................……………………...….

                                                                                      

Selain data di atas, saya juga melampirkan berkas sebagai berikut :

a.      Surat Pernyataan bermeterai Rp 6.000;

b.     Surat Pernyataan Ketaatan Penggunaan Bantuan Biaya Peningkatan Mutu Pendidikan;

c.      Fotokopi KTP;

d.     Fotokopi Kartu Keluarga;

e.      Surat Keterangan Tidak Mampu; dan

f.       Fotokopi bukti pendaftaran/nomor ujian pada seleksi masuk PTN.

Selanjutnya saya menyatakan tidak keberatan data-data di atas diumumkan pada papan pengumuman yang mudah dibaca, internet dan/atau media elektronik cetak lainnya sebagai calon penerima Bantuan Biaya Peningkatan Mutu Pendidikan bagi Mahasiswa dari Keluarga Tidak Mampu melalui Kartu Jakarta Mahasiswa Unggul.      

Demikian permohonan dan pernyataan saya, atas perhatian dan bantuan Bapak/Ibu, saya ucapkan terima kasih.

                                                                             Pemohon,                      

                                                                             (Nama Lengkap)

Keterangan : ^*coret yang tidak perlu

Form 2

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama                              :

Tempat, Tanggal Lahir   :

No. KTP                          :

Alamat                            :

Diterima di PTN             :

Alamat PTN                    :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya benar dan nyata termasuk Keluarga Tidak Mampu. Apabila kemudian hari atau sewaktu-waktu ditemukan/terbukti bahwa pernyataan tidak mampu ternyata tidak benar dan tidak sesuai dengan kondisi faktual saya, maka saya bertanggung jawab secara administrasi, perdata maupun pidana serta seketika itu pemberian Bantuan Biaya Peningkatan Mutu Pendidikan dihentikan.

Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat, sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

            Jakarta, ………..................

       Yang Membuat Pernyataan,                                   

Meterai 6.000

 

   (Nama Lengkap)

Form 6

SURAT KUASA PENDEBETAN BIAYA PENYELENGGARAAN PENDIDIKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap                 : …………………………….

No. KTP                            : …………………………….

No. Hand Phone               : …………………………….

Adalah benar sebagai pemilik rekening tabungan dari :

Nama Bank                      : …………………………….

Nama Cabang                  : …………………………….

Nomor Rekening              : …………………………….

Dengan ini memberikan kuasa kepada PT Bank DKI untuk mendebet rekening Tabungan Bank DKI sebagai pembayaran Biaya Penyelenggaraan Pendidikan pada :

Nama PTN                        : ……………………………

NIM/NRM                        : ……………………………

Jurusan                           : ……………………………

Nama PTN                        : ……………………………

Alamat PTN                      : ……………………………

Nominal Pendebetan        : Rp ………………………/Semester

----------------------------------------KHUSUS-------------------------------------------------

Surat kuasa ini berlaku sejak ditandatangani dan sampai ada pembatalan dari pemberi kuasa.

Segala akibat yang timbul sehubungan dengan pemberian kuasa pendebetan rekening ini menjadi tanggung jawab pemberi kuasa sepenuhnya dan dengan ini pemberi kuasa membebaskan Bank dari segala macam tuntutan/gugatan dalam bentuk apapun dari pihak manapun termasuk pemberi kuasa.

Demikian surat kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pemilik Rekening Tabungan (Meterai 6000) ________________________________ Tanda tangan dan nama lengkap

Jakarta, ....................... Penerima Kuasa ________________________________ Tanda tangan dan nama lengkap

Form 7

SURAT PERNYATAAN KETAATAN PENGGUNAAN BANTUAN

BIAYA PENINGKATAN MUTU PENDIDIKAN

Dalam rangkpa penggunaan Bantuan Biaya Peningkatan Mutu Pendidikan Tahun ………, maka yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama Mahasiswa           : ………………………………………….

NIM/NRM                      : ………………………………………….

Jurusan                         : ……………………………..…………..

Nama PTN                      : ……………………………..…………..

Alamat PTN                    : ……………………………..…………..

Nama Orang Tua/wali   : ………………………………………….

Alamat Rumah               : ………………………………………….

1.   Bersedia membelanjakan Bantuan Biaya Peningkatan Mutu Pendidikan untuk pemenuhan biaya personal dalam rangka menuntut ilmu di PTN;

2.   Menggunakan Bantuan Biaya Peningkatan Mutu Pendidikan secara jujur, transparan dan bertanggung jawab;

3.   Tidak menerima Bantuan Biaya Personal Pemerintah lainnya, baik Pemerintah Pusat maupun Pemerintah Daerah; dan

4.   Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam surat pernyataan ini, maka saya bersedia dikenakan sanksi berupa penarikan dan penghentian bantuan Biaya Peningkatan Mutu Pendidikan.

Jakarta, …………………..…...

Mengetahui,

Orang Tua/Wali                                                   Penerima Bantuan

( Nama Lengkap )                                                 ( Nama Lengkap )

Form 8

LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN

MAHASISWA PENERIMA BANTUAN BIAYA PENINGKATAN MUTU PENDIDIKAN

Dalam rangka penggunaan Bantuan Biaya Peningkatan Mutu Pendidikan Tahun ………, saya yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama                             : ………………………………………….

NIM/NRM                      : ………………………………………….

Jurusan                         : ……………………………..…………..

Nama PTN                      : ……………………………..…………..

Alamat PTN                    : ……………………………..…………..

Alamat Rumah               : ………………………………………….

secara aktif/tidak aktif* terdaftar sebagai mahasiswa semester .... dengan Indeks Prestasi sejumlah..... dan IPK/IPS** sejumlah....

(bila ada) prestasi Bidang Akademik dan/atau Non-Akademik sebagai :

1. .......................

2. .......................

bersama laporan ini saya lampirkan :

1.   Fotokopi Kartu Hasil Studi semester ..... (semester terakhir)

2.   Fotokopi Kartu Rencana Studi semester ..... (semester selanjutnya)

3.   Fotokopi sertifikat prestasi yang diraih

(Kota), …………………..…...

Mengetahui,

Pembimbing Akademik                                         Penerima Bantuan

( Nama Lengkap )                                                  ( Nama Lengkap )

 NIP

Keterangan :

^*coret salah satu

^**untuk Mahasiswa semester ≥ II

Form 1

SURAT PERMOHONAN BANTUAN BIAYA PENINGKATAN MUTU PENDIDIKAN

                                                                 

                                                                  Jakarta, ……………...............

                                                                          

       Kepada

Yth.  Gubernur Provinsi DKI Jakarta

 u.p. Kepala Seksi Dinas Pendidikan

        Kecamatan (Nama Kecamatan)

 di

         Jakarta

Yang bertanda tangan di bawah ini :

         

Nama                               : ……………………………………………….

Tempat, Tanggal Lahir    : ……………………………………………....

Jenis Kelamin                 : Laki-laki/Perempuan

Alamat                             : ..........................................................

RT/RW                            : ..........................................................

Kelurahan                       : .........................................................

            Kecamatan                    : ………………….......................................

            Kota                                         : .............................       Kode Pos   : ..................

Dengan ini saya mengajukan permohonan Bantuan Biaya Peningkatan Mutu Pendidikan bagi Peserta Didik dari Keluarga Tidak Mampu melalui Kartu Jakarta Mahasiswa Unggul, dengan data sebagai berikut :

Nama PTN                       : …………………………………………………………............

Jurusan di PTN               : …………………………………………………………............

Alamat PTN                     : ......................................................................

                                                               ………………………………………………………….............

                                                                                      

Selain data di atas, saya juga melampirkan berkas sebagai berikut :

a.      Surat Pernyataan bermeterai Rp 6.000;

b.     Surat Pernyataan Ketaatan Penggunaan Bantuan Biaya Peningkatan Mutu Pendidikan;

c.      Fotokopi KTP;

d.     Fotokopi Kartu Keluarga;

e.      Surat Keterangan Tidak Mampu; dan

f.       Fotokopi bukti pendaftaran/nomor ujian pada seleksi masuk PTN.

Selanjutnya saya menyatakan tidak keberatan data-data di atas diumumkan pada papan pengumuman yang mudah dibaca, internet dan/atau media elektronik cetak lainnya sebagai calon penerima Bantuan Biaya Peningkatan Mutu Pendidikan bagi Mahasiswa dari Keluarga Tidak Mampu melalui Kartu Jakarta Mahasiswa Unggul.      

Demikian permohonan dan pernyataan saya, atas perhatian dan bantuan Bapak/Ibu, saya ucapkan terima kasih.

                                                                               Pemohon,                    

              

                                                                           (                    )

Keterangan : ^*coret yang tidak perlu

Form 2

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama                              :

Tempat, Tanggal Lahir   :

No. KTP                          :

Alamat                            :

Diterima di PTN             :

Alamat PTN                    :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya benar dan nyata termasuk Keluarga Tidak Mampu. Apabila kemudian hari atau sewaktu-waktu ditemukan/terbukti bahwa pernyataan tidak mampu ternyata tidak benar dan tidak sesuai dengan kondisi faktual saya, maka saya bertanggung jawab secara administrasi, perdata maupun pidana serta seketika itu pemberian Bantuan Biaya Peningkatan Mutu Pendidikan dihentikan.

Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat, sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

            Jakarta, ……….............................

       Yang Membuat Pernyataan,                                   

	Meterai 6.000

 

   ( Nurul Septianti )

Form 6

SURAT KUASA PENDEBETAN BIAYA PENYELENGGARAAN PENDIDIKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap                 : ……………………………

No. KTP                            : ……………………………

No. Hand Phone               : ……………………………

Adalah benar sebagai pemilik rekening tabungan dari :

Nama Bank                      : ……………………………

Nama Cabang                  : ……………………………

Nomor Rekening              : ……………………………

Dengan ini memberikan kuasa kepada PT Bank DKI untuk mendebet rekening Tabungan Bank DKI sebagai pembayaran Biaya Penyelenggaraan Pendidikan pada :

Nama PTN                        : ……………………………

NIM/NRM                        : ……………………………

Jurusan                           : ……………………………

Nama PTN                        : ……………………………

Alamat PTN                      : ……………………………

Nominal Pendebetan        : Rp ………………………   /Semester

----------------------------------------KHUSUS-------------------------------------------------

Surat kuasa ini berlaku sejak ditandatangani dan sampai ada pembatalan dari pemberi kuasa.

Segala akibat yang timbul sehubungan dengan pemberian kuasa pendebetan rekening ini menjadi tanggung jawab pemberi kuasa sepenuhnya dan dengan ini pemberi kuasa membebaskan Bank dari segala macam tuntutan/gugatan dalam bentuk apapun dari pihak manapun termasuk pemberi kuasa.

Demikian surat kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pemilik Rekening Tabungan ________________________________ Tanda tangan dan nama lengkap

Jakarta, ....................................... Penerima Kuasa _______________________________ Tanda tangan dan nama lengkap

Form 7

SURAT PERNYATAAN KETAATAN PENGGUNAAN BANTUAN

BIAYA PENINGKATAN MUTU PENDIDIKAN

Dalam rangkpa penggunaan Bantuan Biaya Peningkatan Mutu Pendidikan Tahun ………, maka yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama Mahasiswa           : …………………………………………

NIM/NRM                      : …………………………………………

Jurusan                         : …………………………

Nama PTN                      : ……………………………

Alamat PTN                    : ……………………………

Nama Orang Tua/wali   : …………………………………………

Alamat Rumah               : …………………………………………

1.   Bersedia membelanjakan Bantuan Biaya Peningkatan Mutu Pendidikan untuk pemenuhan biaya personal dalam rangka menuntut ilmu di PTN;

2.   Menggunakan Bantuan Biaya Peningkatan Mutu Pendidikan secara jujur, transparan dan bertanggung jawab;

3.   Tidak menerima Bantuan Biaya Personal Pemerintah lainnya, baik Pemerintah Pusat maupun Pemerintah Daerah; dan

4.   Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam surat pernyataan ini, maka saya bersedia dikenakan sanksi berupa penarikan dan penghentian bantuan Biaya Peningkatan Mutu Pendidikan.

Jakarta, …………………

Mengetahui,

Orang Tua/Wali                                                   Penerima Bantuan

   (                )                                                  (                        )