Skip to main content

contoh formulir


Form 1

SURAT PERMOHONAN BANTUAN BIAYA PENINGKATAN MUTU PENDIDIKAN
                                                                 
                                                                  Jakarta, ……………..
                                                                          
       Kepada
Yth.  Gubernur Provinsi DKI Jakarta
 u.p. Kepala Seksi Dinas Pendidikan
        Kecamatan (Nama Kecamatan)
 di
         Jakarta

Yang bertanda tangan di bawah ini :
         
Nama                               :.............................................................................
Tempat, Tanggal Lahir    :............................................................................
Jenis Kelamin                 : Laki-laki/Perempuan*
Alamat                             : ….........…………………………………………….…......
RT/RW                            : .....................................................................……
Kelurahan                       : ………………….……...............................................
Kecamatan                      : …………………………………...................................
                                                 : Kota ………………………. Kode Pos …………….......

Dengan ini saya mengajukan permohonan Bantuan Biaya Peningkatan Mutu Pendidikan bagi Peserta Didik dari Keluarga Tidak Mampu melalui Kartu Jakarta Mahasiswa Unggul, dengan data sebagai berikut :

Nama PTN                       : ......................................................................
Jurusan di PTN               : ......................................................................
Alamat PTN                     : ......................................................................
                                         …...................................……………………...….
                                                                                      
Selain data di atas, saya juga melampirkan berkas sebagai berikut :
a.      Surat Pernyataan bermeterai Rp 6.000;
b.     Surat Pernyataan Ketaatan Penggunaan Bantuan Biaya Peningkatan Mutu Pendidikan;
c.      Fotokopi KTP;
d.     Fotokopi Kartu Keluarga;
e.      Surat Keterangan Tidak Mampu; dan
f.       Fotokopi bukti pendaftaran/nomor ujian pada seleksi masuk PTN.

Selanjutnya saya menyatakan tidak keberatan data-data di atas diumumkan pada papan pengumuman yang mudah dibaca, internet dan/atau media elektronik cetak lainnya sebagai calon penerima Bantuan Biaya Peningkatan Mutu Pendidikan bagi Mahasiswa dari Keluarga Tidak Mampu melalui Kartu Jakarta Mahasiswa Unggul.      

Demikian permohonan dan pernyataan saya, atas perhatian dan bantuan Bapak/Ibu, saya ucapkan terima kasih.


                                                                             Pemohon,                      


                                                                             (Nama Lengkap)
Keterangan : *coret yang tidak perlu
Form 2


SURAT PERNYATAAN


Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama                              :
Tempat, Tanggal Lahir   :
No. KTP                          :
Alamat                            :

Diterima di PTN             :
Alamat PTN                    :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya benar dan nyata termasuk Keluarga Tidak Mampu. Apabila kemudian hari atau sewaktu-waktu ditemukan/terbukti bahwa pernyataan tidak mampu ternyata tidak benar dan tidak sesuai dengan kondisi faktual saya, maka saya bertanggung jawab secara administrasi, perdata maupun pidana serta seketika itu pemberian Bantuan Biaya Peningkatan Mutu Pendidikan dihentikan.

Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat, sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun.


            Jakarta, ………..................

       Yang Membuat Pernyataan,                                   


Meterai 6.000
 


   (Nama Lengkap)






















Form 6

SURAT KUASA PENDEBETAN BIAYA PENYELENGGARAAN PENDIDIKAN


Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap                 : …………………………….
No. KTP                            : …………………………….
No. Hand Phone               : …………………………….

Adalah benar sebagai pemilik rekening tabungan dari :

Nama Bank                      : …………………………….
Nama Cabang                  : …………………………….
Nomor Rekening              : …………………………….

Dengan ini memberikan kuasa kepada PT Bank DKI untuk mendebet rekening Tabungan Bank DKI sebagai pembayaran Biaya Penyelenggaraan Pendidikan pada :

Nama PTN                        : ……………………………
NIM/NRM                        : ……………………………
Jurusan                           : ……………………………
Nama PTN                        : ……………………………
Alamat PTN                      : ……………………………
Nominal Pendebetan        : Rp ………………………/Semester

----------------------------------------KHUSUS-------------------------------------------------

Surat kuasa ini berlaku sejak ditandatangani dan sampai ada pembatalan dari pemberi kuasa.

Segala akibat yang timbul sehubungan dengan pemberian kuasa pendebetan rekening ini menjadi tanggung jawab pemberi kuasa sepenuhnya dan dengan ini pemberi kuasa membebaskan Bank dari segala macam tuntutan/gugatan dalam bentuk apapun dari pihak manapun termasuk pemberi kuasa.

Demikian surat kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.



Pemilik Rekening Tabungan

(Meterai 6000)
________________________________
Tanda tangan dan nama lengkap

Jakarta, .......................
Penerima Kuasa


________________________________
Tanda tangan dan nama lengkap










Form 7

SURAT PERNYATAAN KETAATAN PENGGUNAAN BANTUAN
BIAYA PENINGKATAN MUTU PENDIDIKAN


Dalam rangkpa penggunaan Bantuan Biaya Peningkatan Mutu Pendidikan Tahun ………, maka yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama Mahasiswa           : ………………………………………….
NIM/NRM                      : ………………………………………….
Jurusan                         : ……………………………..…………..
Nama PTN                      : ……………………………..…………..
Alamat PTN                    : ……………………………..…………..
Nama Orang Tua/wali   : ………………………………………….
Alamat Rumah               : ………………………………………….

1.   Bersedia membelanjakan Bantuan Biaya Peningkatan Mutu Pendidikan untuk pemenuhan biaya personal dalam rangka menuntut ilmu di PTN;

2.   Menggunakan Bantuan Biaya Peningkatan Mutu Pendidikan secara jujur, transparan dan bertanggung jawab;

3.   Tidak menerima Bantuan Biaya Personal Pemerintah lainnya, baik Pemerintah Pusat maupun Pemerintah Daerah; dan

4.   Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam surat pernyataan ini, maka saya bersedia dikenakan sanksi berupa penarikan dan penghentian bantuan Biaya Peningkatan Mutu Pendidikan.



Jakarta, …………………..…...
Mengetahui,
Orang Tua/Wali                                                   Penerima Bantuan


( Nama Lengkap )                                                 ( Nama Lengkap )




















Form 8

LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN
MAHASISWA PENERIMA BANTUAN BIAYA PENINGKATAN MUTU PENDIDIKAN


Dalam rangka penggunaan Bantuan Biaya Peningkatan Mutu Pendidikan Tahun ………, saya yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama                             : ………………………………………….
NIM/NRM                      : ………………………………………….
Jurusan                         : ……………………………..…………..
Nama PTN                      : ……………………………..…………..
Alamat PTN                    : ……………………………..…………..
Alamat Rumah               : ………………………………………….

secara aktif/tidak aktif* terdaftar sebagai mahasiswa semester .... dengan Indeks Prestasi sejumlah..... dan IPK/IPS** sejumlah....
(bila ada) prestasi Bidang Akademik dan/atau Non-Akademik sebagai :

1. .......................

2. .......................

bersama laporan ini saya lampirkan :

1.   Fotokopi Kartu Hasil Studi semester ..... (semester terakhir)

2.   Fotokopi Kartu Rencana Studi semester ..... (semester selanjutnya)

3.   Fotokopi sertifikat prestasi yang diraih


(Kota), …………………..…...
Mengetahui,
Pembimbing Akademik                                         Penerima Bantuan


( Nama Lengkap )                                                  ( Nama Lengkap )
 NIP

Keterangan :
*coret salah satu
**untuk Mahasiswa semester ≥ II




Form 1

SURAT PERMOHONAN BANTUAN BIAYA PENINGKATAN MUTU PENDIDIKAN
                                                                 
                                                                  Jakarta, ……………...............
                                                                          
       Kepada
Yth.  Gubernur Provinsi DKI Jakarta
 u.p. Kepala Seksi Dinas Pendidikan
        Kecamatan (Nama Kecamatan)
 di
         Jakarta

Yang bertanda tangan di bawah ini :
         
Nama                               : ……………………………………………….
Tempat, Tanggal Lahir    : ……………………………………………....
Jenis Kelamin                 : Laki-laki/Perempuan
Alamat                             : ..........................................................
RT/RW                            : ..........................................................
Kelurahan                       : .........................................................
            Kecamatan                    : ………………….......................................
            Kota                                         : .............................       Kode Pos   : ..................

Dengan ini saya mengajukan permohonan Bantuan Biaya Peningkatan Mutu Pendidikan bagi Peserta Didik dari Keluarga Tidak Mampu melalui Kartu Jakarta Mahasiswa Unggul, dengan data sebagai berikut :

Nama PTN                       : …………………………………………………………............
Jurusan di PTN               : …………………………………………………………............
Alamat PTN                     : ......................................................................
                                                               ………………………………………………………….............
                                                                                      
Selain data di atas, saya juga melampirkan berkas sebagai berikut :
a.      Surat Pernyataan bermeterai Rp 6.000;
b.     Surat Pernyataan Ketaatan Penggunaan Bantuan Biaya Peningkatan Mutu Pendidikan;
c.      Fotokopi KTP;
d.     Fotokopi Kartu Keluarga;
e.      Surat Keterangan Tidak Mampu; dan
f.       Fotokopi bukti pendaftaran/nomor ujian pada seleksi masuk PTN.

Selanjutnya saya menyatakan tidak keberatan data-data di atas diumumkan pada papan pengumuman yang mudah dibaca, internet dan/atau media elektronik cetak lainnya sebagai calon penerima Bantuan Biaya Peningkatan Mutu Pendidikan bagi Mahasiswa dari Keluarga Tidak Mampu melalui Kartu Jakarta Mahasiswa Unggul.      

Demikian permohonan dan pernyataan saya, atas perhatian dan bantuan Bapak/Ibu, saya ucapkan terima kasih.


                                                                               Pemohon,                    


              
                                                                           (                    )
Keterangan : *coret yang tidak perlu





Form 2

SURAT PERNYATAAN


Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama                              :
Tempat, Tanggal Lahir   :
No. KTP                          :
Alamat                            :

Diterima di PTN             :
Alamat PTN                    :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya benar dan nyata termasuk Keluarga Tidak Mampu. Apabila kemudian hari atau sewaktu-waktu ditemukan/terbukti bahwa pernyataan tidak mampu ternyata tidak benar dan tidak sesuai dengan kondisi faktual saya, maka saya bertanggung jawab secara administrasi, perdata maupun pidana serta seketika itu pemberian Bantuan Biaya Peningkatan Mutu Pendidikan dihentikan.

Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat, sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun.


            Jakarta, ……….............................

       Yang Membuat Pernyataan,                                   

Meterai 6.000
 
 






   ( Nurul Septianti )

















Form 6



SURAT KUASA PENDEBETAN BIAYA PENYELENGGARAAN PENDIDIKAN


Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap                 : ……………………………
No. KTP                            : ……………………………
No. Hand Phone               : ……………………………

Adalah benar sebagai pemilik rekening tabungan dari :

Nama Bank                      : ……………………………
Nama Cabang                  : ……………………………
Nomor Rekening              : ……………………………

Dengan ini memberikan kuasa kepada PT Bank DKI untuk mendebet rekening Tabungan Bank DKI sebagai pembayaran Biaya Penyelenggaraan Pendidikan pada :

Nama PTN                        : ……………………………
NIM/NRM                        : ……………………………
Jurusan                           : ……………………………
Nama PTN                        : ……………………………
Alamat PTN                      : ……………………………
Nominal Pendebetan        : Rp ………………………   /Semester

----------------------------------------KHUSUS-------------------------------------------------

Surat kuasa ini berlaku sejak ditandatangani dan sampai ada pembatalan dari pemberi kuasa.

Segala akibat yang timbul sehubungan dengan pemberian kuasa pendebetan rekening ini menjadi tanggung jawab pemberi kuasa sepenuhnya dan dengan ini pemberi kuasa membebaskan Bank dari segala macam tuntutan/gugatan dalam bentuk apapun dari pihak manapun termasuk pemberi kuasa.

Demikian surat kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.



Pemilik Rekening Tabungan






________________________________
Tanda tangan dan nama lengkap

Jakarta, .......................................
Penerima Kuasa






_______________________________
Tanda tangan dan nama lengkap










Form 7


SURAT PERNYATAAN KETAATAN PENGGUNAAN BANTUAN
BIAYA PENINGKATAN MUTU PENDIDIKAN


Dalam rangkpa penggunaan Bantuan Biaya Peningkatan Mutu Pendidikan Tahun ………, maka yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama Mahasiswa           : …………………………………………
NIM/NRM                      : …………………………………………
Jurusan                         : …………………………
Nama PTN                      : ……………………………
Alamat PTN                    : ……………………………
Nama Orang Tua/wali   : …………………………………………
Alamat Rumah               : …………………………………………

1.   Bersedia membelanjakan Bantuan Biaya Peningkatan Mutu Pendidikan untuk pemenuhan biaya personal dalam rangka menuntut ilmu di PTN;

2.   Menggunakan Bantuan Biaya Peningkatan Mutu Pendidikan secara jujur, transparan dan bertanggung jawab;

3.   Tidak menerima Bantuan Biaya Personal Pemerintah lainnya, baik Pemerintah Pusat maupun Pemerintah Daerah; dan

4.   Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam surat pernyataan ini, maka saya bersedia dikenakan sanksi berupa penarikan dan penghentian bantuan Biaya Peningkatan Mutu Pendidikan.



Jakarta, …………………
Mengetahui,
Orang Tua/Wali                                                   Penerima Bantuan





   (                )                                                  (                        )



















Comments

Post a Comment

Popular posts from this blog

MENGANALISIS KARYA SENI RUPA 2 DIMENSI

MENGANALISIS KARYA SENI RUPA 2 DIMENSI BARONG & LEAK ·       Karya : Afandi (1980) ·       Fungsi  : sebagai hiasan dalam ruangan dan merupakan  bagian seni kebudayaan dari Masyarakat Bali, dimana Barong dan Leak adalah filosofi bagaimana bertolak belakangnya antara kebaikan dan kejahatan. Lukisan ini juga sebagai saluran imajinasi pelukis. ·       Media Alat dan Bahan  :  Oil on Canvas .  Cat Minyak diatas canvas adalah bahan yang paling populer, dan biasa digunakan dalam melukis, karena pemakaian yang mudah diaplikasikan serta hasil lukisanya bisa digunakan dalam berbagai tehnik gaya lukisan, halus ataupun bertekstur. Bahan melukis ini berbasis minyak, dan memiliki tingkatan kualitas mulai dari kualitas normal hingga kualitas tinggi, dan dibedakan dengan harga. Baik pelukis pemula atau pelukis handal, sering menggunakan bahan material cat minyak dan canvas sebag...
Post a Comment
Read more

pengertian sistem suspensi pada kendaraan

sistem suspensi pada kendaraan  berfungsi untuk menghubungkan bodi kendaraan dengan roda, kontruksinya dibuat sedemikian rupa agar dapat menyerap getaran, oskilasi dan kejutan sebagai akibat dari kondisi dan permukaan jalan yang tidak rata, sehingga diperoleh keamanan dan kenyamanan ketika berkendara. Sistem suspensi  juga berfungsi untuk memindahkan gaya pengereman dan gaya gerak ke body melalui gesekan antara jalan dengan roda-roda. Fungsi terakhir dari sistem suspensi adalah untuk menopang body pada axle dan memelihara letak geometris antara body dan roda-roda. Dengan adanya sistem suspensi, maka kendaraan akan lebih stabil baik ketika terjadi pengereman, belokan, sampai jalan yang bergelombang atau tidak rata. Suspensi juga akan membuat pengendara merasakan kenikmatan dan stabilitas ketika mengendarai.  Syarat-syarat Sistem Suspensi Dalam menjalankan fungsinya, suspensi harus dapat memiliki beberapa syarat yaitu : Mengantar gerakan roda. Memungkinkan...
Post a Comment
Read more

Menganalisis Karya Seni Rupa Murni

"Menganalisis Karya Seni Rupa Murni",    1. Pertama, yaitu Borobudur Pagi Hari Judul : Borobudur Pagi Hari Tahun : 1983 Ukuran : 150 cm x 200 cm Media : Cat Minyak “Borobudur Pagi Hari” merupakan salah satu karya Affandi yang terinspirasi oleh megahnya candi Borobudur dan lingkungan sekitar pada masa itu, saat Affandi melintas dan memperhatikan Borobudur di pagi hari. Obyek matahari selalu menarik perhatian di beberapa karya beliau sebagai fokus pendukung utama. Warna – warna dingin dan suasana tenang mendominasi lukisan ini karena melukiskan suasana pagi hari yang cerah . Dan dilukisan ini Affandy lebih nenonjolkan obyek alam sebagai latar belakang. Perpaduan warna yang digunakan semakin menghidupkan lukisan tersebut karena warna yang digunakan padu antara warna satu dengan warna yang lain. Dan dilukisan tersebut gambar candi Borobudur terlihat sangat jelas tanpa kita harus menganalisis makna lukisan tersebut. Dan bentuk mataharinya tidak menyerupai matahari tet...
Post a Comment
Read more