SURAT KETERANGAN WALI NIKAH
Nomor
:
Yang bertanda tangan dibawah ini kami Kelurahan Susukan Kecamatan
Ciracas Jakarta Timur menerangkan bahwa :
Nama :
Achmad Ruchi
Tempat dan tanggal lahir :
Brebes, 05 September 1971
Agama :
Islam
Pekerjaan :
Karyawann Swasta
Tempat tinggal :
Jln Regalia Rt.018/04
Susukan Ciracas Jakarta Timur
Adalah sebagai WALI NIKAH dari seorang perempuan :
Nama :
Robi’ah
Tempat dan tanggal lahir :
Brebes, 13 Juli 1974
Agama :
Islam
Pekerjaan :
Dagang
Tempat tinggal :
Rancawuluh Rt. 03/04
Bulakamba Brebes Jawa Tengah
Hubungan wali/status terhadap
perempuan tsb :
1.
Ayah
2.
Kakek
3.
Kakek buyut
4.
Sdr. Laki-laki seayah seibu
5.
Sdr. Laki-laki seayah
6.
Kemenakan Laki-laki dari sdr. Laki-laki seayah
seibu
7.
Kemenakan Laki-laki dari sdr. Laki-laki seayah
8.
Paman seayah seibu
9.
Paman seayah
10. Anak
Laki-laki paman seayah seibu
Demikian Surat Keterangan ini
dibuat untuk menjadikan periksa dan dapat dipergunakan seperlunya.
Jakarta,
Mengetahui
RT 018/04
RW04
Lurah Susukan
Comments
Post a Comment